تسلخ الأبهر

إحجز موعد مع الدكتور عمرو رشيد إضغط هنا

تسلخ الأبهر (Aortic dissection) ويسمى أيضاً: أم الدم المسلخة أو تشرح الشريان الأورطي، هو عبارة عن تمزق يصيب جدار الشريان الأبهر مما يؤدي إلى تدفق الدم بين الطبقات المكونة لجدار الشريان الأبهر ويجبر هذه الطبقات على التباعد عن بعضها البعض، ويعتبر تسلخ الأبهر حالة طبية طارئة يمكن أن تؤدي سريعًا إلى وفاة المريض، حتى وإن تلقى أفضل سبل العلاج الممكنة. أما إذا تمكن التسلخ من تمزيق الشريان الأبهر تمامًا واختراقه (عبر الجدران الثلاثة للشريان كلها)، يؤدي ذلك إلى حدوث نزيف دموي غزير وسريع. يتسبب التمزق الناتج عن تسلخ الأبهر في حدوث معدل وفاة تبلغ نسبته %80 بينما تلقى نسبة %50 من المرضى المصابين بتسلخ الأبهر حتفها حتى قبل أن تصل إلى المستشفى للعلاج. فإذا وصل التسلخ إلى ستة سنتيمترات في جدار الشريان الأبهر، فيجب أن يتم إجراء جراحة طارئة للمريض.

العلامات والأعراض

تعاني نسبة %96 من المصابين بتسلخ الأبهر من ألم حاد يصيبهم بشكل مفاجئ. ويمكن وصف الألم الذي يعاني منه مريض تسلخ الأبهر بأنه يشبه التمزق في طبيعته أو بأنه ألم تغلب عليه سمة الحدة أو الشعور بوخز طعنة. وتشعر نسبة %17 من المصابين بانتقال الألم في داخل أجسادهم بينما يمتد التسلخ لأسفل داخل تجويف الشريان الأبهر. ويرتبط مكان الألم بالموضع الذي يحدث فيه التسلخ. ويرتبط الإحساس بألم الصدر الأمامي بالتسلخ الذي يصيب الأبهر الصاعد. أما الألم الذي يشعر به المريض بين الكتفين (ناحية الظهر) فيقترن بالتسلخ الذي يصيب الأبهر الهابط. فإذا كان المصاب يعاني من ألم في التجويف البلوري المحيط بالرئتين، فقد يكون ناتجًا عن التهاب التامور الحاد الناتج عن النزيف الحادث داخل كيس التامور. وتنطوي مثل هذه الحالة على احتمالية كبيرة لتعرض المريض للخطر لأن هذا الألم قد يكون نذيرًا بأن المريض يوشك على الإصابة بحالة اندحاس التامور، و هو حالةضعف شديد جدا في عضلة القلب ناتجة من ضغط السوائل المحيطة بالعضلة داخل غشاء التامور و التي قد تنتج من الزيف، الامر الذي يؤدي الى عدم قدرة القلب على ضخ الدم من داخله على الإطلاق.

وبينما يمكن أن يحدث خلط بين الألم الناتج عن الحالة السابقة وبين الألم الناتج عن احتشاء عضلة القلب (النوبة القلبية)، يمكن تمييز تسلخ الأبهر بكونه غير مرتبط – عادةً – بالأعراض الأخرى للإصابة باحتشاء عضلة القلب؛ والتي تتضمن قصور القلب والتغيرات التي يمكن رصدها لنشاط عضلة القلب باستخدام مخطط القلب الكهربائي (ECG) ، عادةً لا يعاني المصابون بتسلخ الأبهر من حالة الإفراط في إفراز العرق (التعرق الغزير).
أما المصابون بتسلخ الأبهر ممن لا تظهر عليهم أعراض الألم فهم يعانون من التسلخ المزمن.

وتشمل الأعراض الأقل شيوعًا والتي يمكن أن تصاحب الإصابة بتسلخ الأبهر ما يلي: قصور القلب الاحتقاني (ويحدث في نسبة %7 من حالات الإصابة) والتعرض لحالة الإغماء (ويحدث في نسبة %9 من حالات الإصابة) والسكتة الدماغية (تحدث في نسبة تتراوح ما بين %3 و%6 من حالات الإصابة) واعتلال الأعصاب المحيطية الإقفاري والشلل السفلي والسكتة القلبية والتعرض للموت المفاجئ. أما إذا أصيب المريض بالنوبات الإغمائية، يكون النزيف الذي يصيب التامور هو سبب حدوث ذلك في ما يقرب من نصف عدد حالات الإغماء؛ وهو ما يؤدي بالتالي إلى الإصابة باندحاس التامور.

أما المضاعفات العصبية الناتجة عن تسلخ الأبهر (أي الإصابة بحادث وعائي دماغي (الذي يُشار إليه اختصارًا بالحروف CVA) وكذلك الشلل) فتنتج عن إصابة واحد أو أكثر من الشرايين المغذية لأجزاء من الجهاز العصبي المركزي.
فإذا كان تسلخ الأبهر مرتبطًا بإصابة الأبهر البطني، فيحتمل أن يمتد خطر الإصابة إلى فروع الأبهر البطني. وفي حالات تسلخ الأبهر البطني، يمكن أن يمتد الخطر إلى أحد الشرايين الكلوية أو كليهما (وهو ما يحدث في نسبة تتراوح ما بين %5 و%8 من حالات الإصابة). كذلك، تصاب نسبة تتراوح ما بين %3 و%5 بحالة نقص تروية الأمعاء بالدم (إقفار الأمعاء الغليظة).

أسباب تسلخ الأبهر

 

ان من اهم الأسباب التي تؤدي الى انسلاخ الشريان الأبهري و أكثرها شيوعاً هو ارتفاع ضغط الدم و فرط ضغط الدم.
وتظهر الإصابة بفرط ضغط الدم في التاريخ المرضي الخاص بالمريض في نسبة تتراوح ما بين %72 و%80 من حالات الإصابة بتسلخ الأبهر.

وتنتشر أعلى معدلات الإصابة بتسلخ الأبهر بين الأفراد الذين تتراوح أعمارهم ما بين الخمسين والسبعين عامًا. وتبلغ معدلات إصابة الذكور ضعف معدلات إصابة الإناث. وتحدث نصف حالات تسلخ الأبهر بين الإناث قبل سن الأربعين خلال فترة الحمل ،وعادةً ما يكون ذلك في فترة الثلاثة أشهر الثالثة من فترة الحمل الكلية أو في مرحلة مبكرة من فترة ما بعد الولادة.

و من الحالات المرضية الاخرى التي قد تسبب انسلاخ الشريلان الأبهر و التي يجب ان ترعى بالاهتمام لدى المرضى المصابين بها هي:
1. مرضى الصمام الأبهري ثنائي الشرف (وهو مرض قلبي خِلقي يصيب الصمام الأبهري) بتسلخ الابهر. ويكون هؤلاء الأشخاص عرضة للإصابة بتسلخ الأبهر الصاعد بنسبة تتراوح بين ٧ – ١٤٪‏ . ولا ترتبط زيادة احتمالية الإصابة بتسلخ الأبهر لدى المصابين بمرض الصمام الأبهري ثنائي الشرف بدرجة ضيق الصمام.
2. بمتلازمة مارفان، حيث ان ٥-٩٪‏ من مرضى المتلازمة قد يعرضون الى تسلخ الأبهر. وفي إطار هذه المجموعة الفرعية من مرضى تسلخ الأبهر، تتزايد معدلات الإصابة بين الشباب من هؤلاء المرضى. ويعد المصابون بمتلازمة مارفان أكثر عرضة لإصابة شريانهم الأبهر بمرض تمدد الأوعية الدموية، كما يكونون أكثر عرضة للإصابة بتسلخ الأبهر الداني.
3. وتزيد متلازمة تيرنر أيضًا من احتمالية الإصابة بتسلخ الأبهر، وذلك بسبب تمدد جذر الأبهر.
4. ويمكن تقسيم رضوض الصدر التي تؤدي إلى الإصابة بتسلخ الأبهر إلى مجموعتين وفقًا للمسبب المرضي: المجموعة التي تنتج عن الإصابات غير نافذة في منطقة الصدر (وعادةً ما تنتج عن حوادث السيارات) ومجموعة علاجية المنشأ. وتشتمل الأسباب علاجية المنشأ على الرضوض التي يمكن أن يتعرض لها المريض عند إجراء قسطرة القلب أو استخدام مضخة بالونية داخل الأبهر.
5. ويمكن أن يحدث تسلخ الأبهر كنتيجة ثانوية متأخرة الحدوث بعد جراحة القلب. وقد تبين أن نسبة %18 من الأشخاص الذين ظهرت عليهم أعراض تسلخ الأبهر الحاد قد سبق لهم إجراء عملية للقلب المفتوح. أما المرضى الذين استبدلوا صمامهم الأبهري بسبب إصابتهم بمرض القصور الأبهري فتزيد لديهم احتمالية الإصابة بتسلخ الأبهر بشكل كبير. ويكون السبب وراء ذلك أن القصور الأبهري يتسبب في زيادة تدفق الدم داخل الأبهر الصاعد. ويمكن أن يتسبب ذلك في تمدد وإضعاف جدران الأبهر الصاعد.
6. مرض الزهري في حالاته المتقدمة

تشخيص تسلخ الأبهر

 

يصعب أحيانًا التوصل إلى التشخيص السليم لحالة تسلخ الأبهر بسبب تنوع الأعراض والعلامات نتيجة لاختلاف الموضع الذي بدأ فيه التمزق البطاني والمدى الذي وصل إليه التسلخ.
ففي حالة المريض الذي يشعر بألم في الصدر يتشعب حتى يصل إلى ظهره، يجب أن يؤخذ بعين الاعتبار التفريق بين الحالات التالية:
 تسلخ الأبهر
 احتشاء عضلة القلب
 القصور الأبهري الحاد
 التمدد الوعائي للشريان الأبهر غير التسلخي
 التهاب التامور
 الألم الذي يصيب الجهاز العضلي الهيكلي
 الأورام المنصفية
وعلى الرغم من أن التعرف على التاريخ المرضي للحالة بشكل دقيق قد يكون مفيدًا للغاية في تشخيص الإصابة بتسلخ الأبهر، فإنه لا يمكن دائمًا الوصول إلى التشخيص السليم عن طريق التاريخ المرضي والعلامات الجسمية وحدهما. وتشمل الاختبارات شائعة الاستخدام لتشخيص الإصابة بتسلخ الأبهر:
• فحص الأشعة المقطعية بالكمبيوتر للصدر مع استخدام مادة تباين يودي (chest CT scan with contrast)
• تصوير القلب الصدري عبر المريء ( Transesophageal echo, TEE).
• تصوير الأبهر أو التصوير بالرنين المغناطيسي للأوعية الدموية (الذي تتم الإشارة إليه اختصارًا بالحروف MRA) والذي يتم استخدامه لفحص الشريان الأبهر.

علاج تسلخ الأبهر

 

ترتفع احتمالية التعرض للوفاة بسبب تسلخ الأبهر إلى أقصى درجاتها في الساعات القليلة الأولى التالية لبداية حدوث التسلخ، ثم تبدأ في التراجع لاحقًا. لهذا، تختلف الاستراتيجيات العلاجية التي يتم استخدامها لعلاج حالات الإصابة بتسلخ الأبهر الحاد مقارنةً بحالات التسلخ المزمن. يشير التسلخ الحاد إلى الحالة التي تظهر فيها الأعراض على المريض خلال الأسبوعين الأولين من بداية حدوث التسلخ. فإذا نجح الفرد في تخطي هذه الفترة الحرجة التي تفصل بين بداية حدوث الإصابة وتشخيصها الفعلي (window period)، ستتجه مراحل تطور المرض نحو الأفضل. وتظهر أعراض تسلخ الأبهر على نسبة %66 تقريبًا من إجمالي الحالات المصابة في المرحلة الحادة؛ والتي تمثل الأيام القليلة الأولى لبداية الإصابة بالمرض (acute phase).
بالنسبة للمصابين بتسلخ الأبهر كلهم، يجب استخدام العقاقير للتحكم في ضغط الدم المرتفع – في حالة وجوده.
في حالة الإصابة بتسلخ الأبهر الحاد، وبمجرد التأكد من التشخيص، فإن اختيار العلاج المناسب يعتمد على موضع التسلخ في الشريان. فبالنسبة لتسلخ الأبهر الصاعد، تكون الأولوية للتدخل الجراحي قبل استخدام العقاقير. من ناحية أخرى، في حالات تسلخ الأبهر القاصي غير الحرجة (بما في ذلك حالات تسلخ الأبهر البطني)، يكون من الأفضل أن يتم استخدام العقاقير بدلاً من اللجوء للتدخل الجراحي
ويقال إن الأفراد الذين تظهر عليهم الأعراض بعد مرور أسبوعين من بداية التسلخ مصابون بتسلخ الأبهر المزمن. ويكون هؤلاء الأفراد قد نجحوا في تخطي المرحلة الحادة من الإصابة بالمرض، والتي تم فيها ما يشبه الانتقاء الذاتي، ومن ثم يمكن أن يبدأوا في تلقي العلاج الطبي المناسب طالما كانت حالتهم الصحية مستقرة.
ويكون استخدام العقاقير مناسبًا في حالة الأشخاص الذين يعانون من تسلخ الأبهر القاصي غير الحرج، وتسلخ الأبهر مستقر الحالة البعيد عن قوس الأبهر، وكذلك للمصابين بالتسلخ المزمن المستقر. ويكون اختيار المريض نفسه لاستخدام العقاقير في علاجه أمرًا في غاية الأهمية. ويظل الاحتمال قائمًا بالنسبة للأشخاص ذوي الحالة المستقرة والمصابين بتسلخ الأبهر القاصي الحاد (والذين يتم علاجهم عادةً باستخدام العقاقير) لأن يكونوا ضمن نسبة %8 من مثل هذه الحالات التي تلقى حتفها في غضون ثلاثين يومًا.

متابعة الحالة

 

تهدف المتابعة طويلة المدى للأفراد الذين لم يلقوا حتفهم من جراء الإصابة بتسلخ الأبهر إلى محاولة التحكم الدقيق على ضغط الدم. تزيد الاحتمالية النسبية للإصابة بتمزق متأخر ناجم عن تمدد وعائي بالشريان الأبهر بمقدار عشر مرات لدى المصابين بفرط ارتفاع ضغط الدم غير القابل للسيطرة عليه مقارنةً مع من يعانون من ضغط انقباضي يقل عن 130 ملليمتر زئبقي.
وتصل احتمالية حدوث الوفاة إلى أعلى مستوياتها في أول سنتين بعد المرحلة الحادة من الإصابة بتسلخ الأبهر، ويجب أن تستمر متابعة المصابين عن كثب خلال هذه الفترة الزمنية. وتنجم نسبة %29 من حالات الوفاة التي تحدث في وقت لاحق وبعد التدخل الجراحي لعلاج الحالة عن التمزق الذي يتعرض له إما الوعاء الدموي المتمدد الذي أصيب بالتسلخ أو أي وعاء دموي آخر. بالإضافة إلى ذلك، هناك احتمالية تتراح ما بين %17 و%25 لتكوُّن أوعية دموية متمددة جديدة. وينجم هذا عادةً عن توسع التجويف الشرياني الكاذب المتبقي. وتعد هذه الأوعية الدموية المتمددة الجديدة أكثر عرضة للتمزق، وذلك لأن جدرانها رقيقة بدرجة كبيرة.
ويفضل في هذه الحالة التقاط صور متسلسلة للشريان الأبهر، ويفضل استخدام تقنية التصوير بالرنين المغناطيسي, المعروفة اختصارًا بطريقة MRI.

تطور المرض

 

احتمالية أن يؤدي عدم علاج تسلخ الأبهر إلى وفاة المرضى

• تحدث نسبة 25% من حالات الوفاة في غضون 24 ساعة من بداية التسلخ
• ونسبة 50% منها في الأسبوع الأول من بداية التسلخ
• ونسبة 75% منها في الشهر الأول
• ونسبة 90% من حالات الوفاة في السنة الأولى
• ترتفع النسبة الخاصة باحتمالية تطور الحالة إلى الوفاة في حالة عدم علاج تسلخ الأبهر. وفي حين ترتفع النسبة للغاية في فترة 24 ساعة من بداية الإصابة بالتسلخ، يظل من ينجو من المرحلة الأولى من المرض معرضًا ليكون ضمن معدلات مرتفعة للوفيات في حالة المقارنة مع مجموعات تحكم تماثل المصابين في العمر والنوع. في حالة الإصابة بتسلخ الأبهر الصاعد، تلقى نسبة %75 من الحالات التي لم تتلقَ علاجًا حتفها في غضون الأسبوعين الأولين. وفي حالة تلقي علاجًا مكثفًا، قد ترتفع نسبة البقاء على قيد الحياة لثلاثين يومًا للمصابين بتسلخ الأبهر الصدري إلى %90 تقريبًا.

 

إحجز موعد مع الدكتور عمرو رشيد إضغط هنا

ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ