إحجز موعد مع الدكتور عمرو رشيد إضغط هنا
علاج الوارفارين هو احد علاجات مضادات التخثر التي تعمل على التقليل من خطر تشكل حدوث الخثرات (التجلطات) الدموية سواء كانت داخل الاوردة او داخل الشرايين. و كذلك يفيد هذا العقار في علاج التجلطات الدموية في حال حدوثها و ذلك عبر فتح قنوات من خلال هذه التجلطات مع الزمن، ولكنه لا يقوم على تفتيت الخثرات.
سنختص بالحديث عن هذا العلاج و ذلك لان هذا العلاج يتداخل و يتعارض مع الكثير من العلاجات الدوائية و ذلك مع بعض الأغذية، حيث ان زيادة جرعة هذا العقار في الدم قد تودي الى سُميّة و أضرار قد تكون خطيرة.
يتم متابعة هذه العلاج عبر فحص مخبري خاص يدعى بفحص INR و الذي سيتم الحديث عنه بشكل مفصل ضمن المقال. و لفهم آلية عمل هذا العلاج يجب معرفة بعض الأمور الطبيّة الطبيعية التي تتعلق بعوامل التخثر.
Contents
عوامل التخثر الطبيعية
عند حدوث أي جرح في الاوعية الدموية، تبدأ ٣ مراحل بالحدوث للحد من نزيف الدم خارج الشريان و سنتحدث عن هذه المراحل الثلاث في النقاط التالية:
- تقلص الشريان المصاب: عندما يحدث جرح قطعي في أي من شرايين الجسد، يحدث هناك ردة فعل للشريان بحيث ينقبض الشريان و يتقلص في المنطقة المحيطة بالجرح للحد من نزيف الدم عبر الشريان. الا ان هذه الآلية غير فعالة و تبدأ مباشرة عوال أخرى بالحدوث كما هو مدون في النقطتان التاليتان.
- تجمع الصفائح الدموية: عند حدوث الجرح القطعي في الشريان، تفرز مواد كيميائية من الشريان مباشرة تعمل على جذب الصفائح لمكان القطع. ترتبط الصفائح بجدار الشريان عن طريق مستقبلات خاصة، و كذلك ترتبط الصفائح بعضها ببعض مكونة جدار اولي ضد النزيف.
- تكون الخثرة الدموية: تقوم الصفائح أيضا بافراز مواد كيميائية تقوم على تحفيز بروتينات خاصة في الدم تعمل على تشكيل ألياف رابطة تقوم على ربط الصفائح بعضها ببعض وبالتالي تشكيل الخثرة الدموية المستقرة التي تعمل على إيقاف النزيف بشكل كامل.
ان معدل تكون الخثرة الدموية من خلال المرور بهذه المراحل الثلاث السابقة هي سريعة جدا و تكون فعالة في إيقاف النزيف خلال فترة زمنية قصيرة هي من دقيقة الى دقيقتين.
هناك ١٢ عشر نوع من هذه البروتينات و التي تدعى بعوامل التخثر، و هي مُرقَمة من ١-١٢ بالإضافة الى عوامل مساعدة أخرى. تعمل هذه العوامل على تحفيز بعضها البعض و على تحفيز البروتينات التي تدعى بالفايبرين و التي تشكل في نهاية المطاف ألياف الفايبرين الرابطة و المشكلة للخثرة الدموية.
يتم تصنيع معظم هذه العوامل داخل الكبد، و من العناصر المهمة لتصنيع هذه العوامل هو وجود فيتامين ك، حيث يقوم هذا الفيتامين بتصنيع العوامل ١٠،٩، ٧،٢ (و التي يمكن تلخيصها برقم ١٩٧٢) و كذلك بتصنيع عوامل أخرى، و بالتالي ان تم منع هذه العوامل الأربعة من التصنيع، فان عملية تكوين الخثرة الدموية تقل بنسبة كثيرة و تأخذ وقت طويل قد يصل الى اكثر من ١٠ دقائق لإيقاف النزيف ان تم السيطرة عليه.
يجب المعرفة ان عوامل التخثر هذه تكون مُثَبَّطة في الدم بشكل فسيولوجي طبيعي و ذلك لمنع حدوث التجلطات التلقائية. و ان عملية التثبيط هذه تتم عبر بروتينات خاصة تعمل على تثبيط عوامل التخثر. و من هذه البروتينات نذكر منها بروتين C، و بروتين S، و انتيثرومبين، و غيرها. و ان حدوث نقص او خلل في عمل هذه البروتينات لأسباب وراثية، فانها تودي الى زيادة حدوث الجلطات الدموية.
آلية عمل علاج الوارفارين
بعد ان تحدثنا عن عوامل التخثر السابقة، يكون من السهل فهم آلية عمل علاج الوارفرين، حيث يقوم هذا العلاج على منع تصنيع عوامل التخثر الأربعة المذكورة (١٩٧٢)، فهو يعمل كمضاد لفيتامين ك، و من خلال ذلك يقوم على زيادة تميع الدم.
يتم قياس معدل تميع الدم داخل الجسد عبر اجراء فحوصات التميع المخبرية و هي PT, PTT, INR. و بعد إعطاء مميع الوارفرين يتم متابعة كفائة عمل العلاج عبر اجراء فحص التميع INR. فيجب ان تكون معدلات هذا الفحص بين ٢-٣ لمنع حدوث الجلطات الدموية بشكل عام، و يجب ان تصل الى ٣،٥ في حال وجود صمامات قلبية معدنية.
و كما ذكرنا سابقا ان هذا العلاج يتعارض مع كثير من العلاجات و الأغذية، حيث ان زيادة فعالية العلاج قد تودي الى زيادة تميع الدم الى معدلات تفوق ٤-٥ و التي قد تودي الى حدوث نزيف، و ان قلت فعالية العلاج فان ذلك قد يزيد من خطورة تكوُّن الخثرات و الجلطات التي تم إعطاء علاج الوارفارين لعلاجها.
حالات استخدام عقار الوارفارين الطبية
يتم استخدام هذا العقار كما اصبح مفهوم لدينا لمنع حدوث الخثرات (الجلطات) سواء الوريدية منها او الشريانية،.و هناك عدة حالات طبية يتم استخدام هذا العقار لعلاجها نذكر منها ما يلي:
- علاج جلطات الساق و الأطراف، حيث يودي الوارفارين الى منع ازدياد حجم الخثرة المتشكلة في الساق، و لكنه لا يقوم على تفتيت الخثرة بل يودي أيضا الى مساعدة الدم على حفر قنوات داخل هذه الخثرة لجريان الدم من خلالها و ذوبانها مع الزمن.
- علاج الجلطات الرئوية و منع حدوثها.
- الحالات الوراثية التي تودي الى زيادة احتمال حدوث التجلطات، مثل حالات نقص بروتينات موانع التخثر المذكورة سابقا.
- الأمراض المناعية التي تودي الى زيادة حدوث الجلطات مثل أمراض الحمى الذؤابية و متلازمة الفوسفوليبيد.
- حالات الرجفان الاذيني القلبي لمنع تشكل الخثرات في الجيب الاذيني الايسر و علاجها ان وجدت.
- منع حدوث الخثرات الدموية لمن تم تركيب صمامات قلبية معدنية لديهم.
تفاعلات الوارفارين
كما ذكرنا سابقا ان الوارفارين يعمل كمضاد لفيتامين ك الذي يقوم على صنع عوامل التخثر( ١٠،٩،٧،٢)، و بالتالي فان تناول كميات كبيرة من فيتامين ك سوف تودي الى عكس عمل الوارفارين و تقلل من فعالية هذه العلاج و تقلل من نسبة التميع المطلوبة.
فيتامين ك هو احد الفيتامينات المتواجدة بكثرة في المأكولات الخضرية و بالاخص الأوراق الخضراء، و بذلك فهو متوافر بكثرة في الخس، السبانخ، الملوخية، البقدونس، الخبيزة، البصل الأخضر، الكزبرة و الشبت و الجزر و الكمون و اليانسون و الكرفس و الكراويا و القزع. اما الفاصوليا الخضراء ، البازلاء، البامياا فهي اقل احتوائه على هذا العنصر. تناول هذه المأكولات بكثرة قد يودي الى خفض نسبة التميع و عدم القدرة الى الحصول على نسبة تميع INR جيدة الا بعد زيادة جرعة الوارفارين.
يجب التنبيه ان العمل على زيادة جرعة الوارفارين لرفع مستوى التميع مع تناول المأكولات الخضرية هو تصرف غير صحيح، و ان الأشخاص الذين يتناولون جرعة عالية من الوارفارين دون الحصول على نسبة التميع المطلوبة، فيجب عليهم التنبه لتناول المأكولات الخضرية كمسبب لذلك. ليس بالضرورة ان نفهم من ذلك انه يجب منع الشخص من تناول هذه الأغذية، و لكن يجب عدم تناولها بكثرة، و باعتدال مع مراقبة فحص INR ان لزم.
يتفاعل الوارفارين مع العديد من الأعشاب والتوابل، بعضها يسُتخدم في الأغذية (مثل الزنجبيل و الثوم) وغيرها يُستخدم للأغراض الطبية (مثل الجينسنغ و الجنكه بيلوبا). كل قد يزيد النزيف و التكدم في الأشخاص الذين يتناولون الوارفارين. كذلك تم الإبلاغ عن آثار مماثلة مع زيت لسان الثور (starflower) أو زيوت الأسماك. يوصى أحياناً بنبتة العرن المثقوب (أو سانت جون)، للمساعدة في التقليل من فعالية جرعة مُعطاة من الوارفارين؛ ذلك لأنها تحث الانزيمات التي تفتت الوارفارين في الجسم ، مما يسبب انخفاضاً في التأثير المضاد للتخثر.
كذلك قد يتعارض هذه العقار مع العديد من العقاقير الدوائية الأخرى، نذكر من اهم هذه العلاجات هو مسكنات الألم من مجموعات الفولتارين و البروفين و الذين هم من قائمة (NSAIDS or Non-steroidal Anti-Inflammatory ). تعمل هذه العلاجات على زيادة نسبة التميع بشكل كبير الامر الذي قد يهدد بخطر حدوث النزيف.
من العلاجات الأخرى أيضا هو مضادات التحسس (Anti-Histamine ) و بعض المضادات الحيوية مثل مجموعة الماكرولايد و الميترونيدازول حيث تزيد هذه العلاجات من فاعلية الوارفارين و تزيد معدلات التميع و خطر النزيف.
و من علاجات القلب نذكر منها علاج الكوردارون الذي يستخدم في علاج الرجفان الاذيني المسبب لعدم انتظام نبض القلب، و علاج الدهون القديم السيمفاستاتين.
يعد تناول الكحول من اهم العوامل التي تودي الى رفع نسبة التميع INR لدى الأشخاص الذين يتناولون الوارفارين، و عليه يجب الحد من تناول الكحول او الإفراط فيه.
ان إضراب عمل الغدة الدرقية أيضا له تأثير على جرعات الوارفارين، إذ أن نقص إفراز و كسل وظيفة الغدة الدرقية يجعل الناس أقل استجابة لعلاج الوارفارين و يقلل من نسبة التميع، في حين أن زيادة إفراز الغدة الدرقية يعزز من التأثير المانِع للتَّخَثُّرِ .
موانع استخدام الوارفارين
يمنع استخدام الوارفارين في حالتين أساسيتين و هما:
- وجود أي نزيف في الجسد
- الأشهر الثلالث الأولى من الحمل
ان وجود نزيف حالي في الجسد مثل نزيف القرحة المعوية او أي نزيف مستمر بعد اجراء أي عملية جراحية هو من الموانع الرئيسيّة لاستخدام علاج الوارفارين. يستثنى من ذلك نزيف الطمث لدى النساء الذي لا يشكل أي خطورة او مانع لاستخدام العلاج.
عقار الوارفارين هو احد العقارات التي تسمى ماسخة، أي تودي الى تشوهات في الجنين اثناء الحمل، و بما ان الأعضاء يتم تكوينها جينيّاً في الشهور الثلالث الأولى من الحمل، فيمنع استخدام هذا العقار منعا نهائيا، و قد يمكن استخدامه في الفترة التي تلي ذلك اذا كان معدل الجرعة المعطاة لا يزيد عن ٥ ملغم. اهم هذه التشوهات التي يجب ذكرها هي تتعلق في الجهاز العصبي المركزي.
الاثار الجانبية
اهم اثر جانبي يجب ذكره لعقار الوارفارين هو النزيف. و قد يكون هذا النزيف ظاهريا على شكل نزيف من الانف او استفراغ كميات من الدم او خروج دم واضح مع البراز، او حدوث طبع زرقاء غامقة على الجلد بمساحات كبيرة. و كذلك قد يكون هذا النزيف باطني غير ظاهر مثل النزيف الدماغي او نزيف من الجهاز الهضمي يظهر على شكل خروج براز اسود اللون داكن ذات رائحة كريهة.
ان كان هناك أي اشتباه بوجود نزيف فيجب إيقاف علاج الوارفارين بشكل فوري و اللجوء الى المستشفى لإجراء فحص التميع، فان كان مرتفعا فيجب إعطاء العلاجات المضادة لعقار الوارفرين مثل علاج فيتامين ك. حيث يتوفر هذا العلاج على شكل وريدي او حبوب عبر الفم.
يتم إعطاء علاج فيتامين ك الوريدي في حالات ارتفاع INR المصاحبة لنزيف، و يتم إعطاء حبوب فيتامين ك في حالات ارتفاع ال INR الشديد ولكن الغير مصاحبة للنزيف.
في بعض الأحيان قد يحتاج المريض الى نقل دم و إعطاء بروتينات للدم مساعدة للتخثر لعكس النزيف الشديد.
من الاثار الجانبية الأخرى هي ما يسمى نخر الوارفارين، و هي أحد المضاعفات النادرة والخطيرة التي قد تنتج جراء المعالجة بالوارفارين و التي قد تحدث بعد ساعات قليلة من البدأ بالعلاج عند المرضى الذين يعانون من نقص في بروتين C المعروف أيضا باسم أوتوبروثرومبين autoprothrombin IIA أو العامل ١٤ في تخثر الدم.
بروتين C هو مضاد تخثر أساسي في الدم ، يثبطه الوارفارين مثلما يثبط كل العوامل الأخري المحفزة للتخثر في الدم. يتم تصنيع هذا البروتين أيضا عبر وجود عنصر فيتامين ك. ولكن الوارفارين يقلل مستويات بروتين C في الدم أسرع من العوامل الأخرى لتجلط الدم ، و بذلك قد يزداد تخثر الدم في الفترة الأولى عند بدء العلاج ، مما يؤدي إلى تخثر ضخم يصاحبه نخر في الجلد (الموت المبكر لخلايا الجسم الحية) و غنغرينا في الأطراف. وللتغلب على ذلك فإن العديد من المرضى يتم إعطائهم مميع للدم وريدي او تحت الجلد يدعى الهيبارين قبل البدأ بالوارفارين بساعات قليلة. والنظير الطبيعي لهذه الحالة هى: الفرفرية الخاطفة ) Purpura fulminans) التي تصيب الأطفال الذين لديهم متماثلة الجينات (متماثلة الزيجوت ) homozygous) لبعض طفرات البروتين C
متلازمة إصبع القدم الأرجواني، و هي إحدى المضاعفات الأخرى النادرة التي قد تحدث في وقت مبكر أثناء البدأ بعلاج الوارفارين (ول ٣-٨ أسابييع). يُعتقد أن هذه الحالة تنجم عن تكسر الكوليسترول وانطلاقه حرأ مع مسار الدم ثم ترسبه بكميات صغيرة مسبباً انسداد في الأوعية الدموية لجلد القدمين وظهور لوناً أرجوانياً مائل إلى الزرقة يمكن أن يصاحبه ألم.
يُعتقد أن تلك الحالة ثؤثر على إصبع القدم الكبير، ولكنها تؤثر في الحقيقة على أجزاء أخرى من القدمين أيضا بما في ذلك الجزء السفلي من القدم. حدوث متلازمة إصبع القدم الأرجواني قد يتطلب وقف الوارفارين فوراً .
العلاجات الحديثة كبديل عن الوارفارين
ظهرت في السنوات الأخيرة الماضية علاجات جديدة تنتمي الى مجموعات مختلفة من العقاقير و التي تعمل على زيادة ميوعة الدم عبر تثبيطها لبروتينات خاصة من عوامل التخثر، و اهم هذه البروتينات هو العامل رقم ١٠، و الذي بتحفيزه يتم تحفيز كامل عملية التخثر.
تختلف هذه العلاجات عن الوارفارين كونها تثبط عامل واحد من العوامل و ليس عوامل متعددة كما هو الحال مع الوارفارين. و بالتالي لا يتم متابعة هذه العلاجات مخبريا عبر فحص INR، و بالتالي هو اسهل لتعامل المريض مع العلاج.
و كذلك لا تتعارض هذه العلاجات مع الخضار او العقاقير الأخرى كما هو الحال مع الوارفارين، و بالتالي فان نسبة حدوث المضاعفات و الاثار الجانبية هي اقل و بشكل ملحوظ. الا ان هذه العلاجات لا تزال تكلفة شرائها مرتفعة نسبيا.
نشير بالذكر ان هذه العلاجات الحديثة تفيد في علاج جميع الخثرات الدوائية او منع حدوثها أيضا، و لكن لا يجب إعطائها لمن لديهم صمامات قلبية معدنية، حيث لا يزال لا تتوافر دراسات طبية حديثة تثبت سلامتها مع هؤلاء الفئة من الأشخاص.
إحجز موعد مع الدكتور عمرو رشيد إضغط هنا
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
بقلم الدكتور عمرو رشيد
أخصائي أمراض القلب و الشرايين
أخصائي قسطرة الأوعية الدموية و الشبكات
هاتف: ٠٧٧٥٦٦١٠٠٦ / ٠٦٥٦٦١٠٠٦
