إحجز موعد مع الدكتور عمرو رشيد إضغط هنا
الرجفان الأذيني هو عبارة عن حالة من عدم انتظام نبض القلب و التي قد تودي الى تسارعات قلبية قد يشعر بها المريض على شكل خفقان قلبي غير منتظم داخل الصدر.
تعود أهمية الرجفان الأذيني الى كونها حالة تؤثر على عضلة القلب و تودي الى مضاعفات من ضعف العضلة و الى تشكل خثرات دموية قلبية قد تودي الى حدوث جلطات دماغية و غيرها من الجلطات. و لذلك فان علاج هذه الحالة هو امر في غاية الأهمية لمنع حدوث هذه المضاعفات.
Contents
آلية حدوث الرجفان الأذيني :
كما ذكرنا في مقال كهرباء القلب، فان الشارة الكهربائية تتولَّد في العقدة الاذينية و التي تودي الى إطلاق شحنات كهربائية منتظمة تنتقل عبر وصلات كهربائية خاصة الى الأذينين و من ثم تتجمع الشارة الكهربائية في العقدة البطينية لتنتقل عبر الوصلة الكهربائية اليسرى و اليمنى الى كل من البطينين الأيمن و الايسر و تدي الى انقباض عضلة القلب بشكل متناسق، ينقبض فيها الأذينين سوية في البداية و من ثم ينقبض البطينين سوية مودية الى ضخ الدم الى من القلب الى الشريان الابهر وصولا الى جميع أنحاء الجسد.
يحدث الرجفان الأذيني عندما تتولد بؤر كهربائية صغيرة جديدة و متعددة في جدار الاذين. تودي هذه البؤر الى توليد شحنات كهربائية متعددة تنتقل بشكل عشوائي عبر جدران الاذين مثبطة بذلك العقدة الاذينية الأصلية في توليد الشحنات. و بما انها تنتقل بشكل عشوائي، يفقد الاذين خاصيته الطبيعية في الانقباض المنتظم و يصبح في حالة رجفان، أي انه لا ينقبض بل يرجف، و لذلك سمي بالرجفان الاذيني.
تنتقل أيضا هذه الشارات الكهربائية العشوائية الى العقدة البطينية بشكل عشوائي أيضا الى البطينين محدثة انقباض غي منتظم في البطينين، و بهذه الحالة يشعر المريض بحالة الخفقان الغير منتظم الناتج من هذا الانقباض البطيني الغير منتظم.
و بما ان هذه البؤر متعددة كثيرا، فان عدد الشارات الكهربائية تكون في العادة كثيرة و منتقلة بشكل متكرر الى البطينين محدثة تسارع قلبي قد يفوق ١١٠ نبضات.
من المهم الذكر أيضا ان هذه البؤر تتشكل في مناطق خاصة في الاذين الايسر حول أماكن اتصال الاوردة الرئوية الأربعة التي تصب الدم المحمل بالاكسجين العائد من الرئة الى القلب. تكمن أهمية هذه المعلومة في فهم الية علاج هذه البؤر عبر اجراء عملية الكي الكهربائي للرجفان و التي سنتحدث عنها ضمن فقرة علاج الرجفان الأذيني.
أسباب الرجفان الأذيني :
الرجفان الأذيني هو عبارة عن حالة عرضية ناتجة من وجود أمراض أخرى في اغلب الأحيان، و في أحيان قليلة و بالاخص في سن الشباب، قد ينتج الرجفان الاذيني من دون وجود أمراض مسببة، الا ان هذه الحالات و التي تكون منفردة فتكون مؤقتة ولا تودي الى توابع مرضية.
نذكر من الأسباب الهامة المؤدية الى الرجفان ما يلي:
- ارتفاع ضغط الدم المزمن و الغير منتظم، و هو المسبب الأكثر شيوعا للرجفان
- تصلب شرايين القلب و حدوث الجلطات القلبية
- ضعف عضلة القلب
- التهاب عضلة القلب.
- أمراض صمامات القلب الشديدة و المؤثرة على عضلة القلب
- أمراض الرئة و ارتفاع ضغط الشريان الرئوي
- الجلطات الرئوية.
- أمراض الغدد الصماء و أهمها زيادة إفراز الغدة الدرقية و الغدة الكظرية
- الفرط في تناول المشروبات الكحولية.
اعراض الرجفان الأذيني :
في اغلب الأحيان يظهر الرجفان الاذيني بصورة مفاجئة على شكل خفقان و تسارع قلبي يشعر به المريض في الصدر، و يستمر هذا التسارع لدقائق متعددة او حتى ساعات الامر الذي يجلب انتباه المريض بوجود مشكلة حقيقية يلجئ فيها الى المستشفى.
ان انقباض الأذينين بشكل طبيعي يساهم بما هو مقداره ٢٥٪ من ضخ الدم من القلب الى الجسد. هذه النسبة من ضخ الدم لا يحتاج اليها الشخص الطبيعي في حالة الراحة، و لكن في حالة الجهد يحتاج اليها بشكل مهم. و لكن في حالات الرجفان، يفقد الاذين خاصيته الطبيعية على الانقباض كما ذكرنا سابقا، و بالتالي يفقد هذه النسبة من ٢٥٪ من ضخ الدم، و في حالة الجهد يشعر المريض بإرهاق شديد و ضيق في التنفس اثناء الجهد و عدم القدرة على إكمال المجهود مثل عدم المقدرة على إكمال صعود الدرج.
قد يشعر المريض اثناء التسارع القلبي بوجود ألم في الصدر الامر الذي قد يشير الى وجود مشكلة تصلب في شرايين القلب تستدعي اجراء فحص انزيمات القلب و اجراء قسطرة قلبية ان لزم الامر.
في حالات ضعف عضلة القلب، فان حدوث الرجفان و التسارع القلبي قد يودي الى زيادة الضعف مع حدوث احتقان سوائل رئوي و الذي يظهر على شكل اختناق و ضيق في التنفس عند الاستلقاء. قد تتطور هده الحالة الى وذمة رئوية حادة ان لم يتم علاجها سريعا.
قد يودي الرجفان الأذيني الى حدوث جلطات دماغية و التي قد تكون اول عرض لوجود الرجفان. و سنتحدث بتفصيل اكثر عن هذه الحالة ضمن فقرة المضاعفات.
في أحيان أخرى قد لا يشعر الشخص المصاب باي اعراض من الرجفان و يتم كشفه عن طريق الصدفة بعد اجراء فحوصات لحالات مرضية أخرى.
مضاعفات الرجفان الأذيني :
ان انتقال الشارة الكهربائية بشكل متسارع الى البطين قد يودي الى مجهود عالي على البطينين الامر الذي يودي الى حدوث ضعف في عضلة القلب، الا ان هذا الضعف قد يعود الى طبيعته بعد علاج التسارع و علاج الرجفان. و لكن اذا لم يعالج الرجفان بشكل صحيح مع استمرار الرجفان الى فترات طويلة لأكثر من اشهر متعددة او حتى سنوات، فقد لا تعود العضلة القلبية الى طبيعتها.
من مضاعفات الرجفان أيضا هو حدوث أنواع خاصة من التسارع لدى الأشخاص الذين لديهم وصلات كهربائية خلقية مثل حالات تدعى بمتلازمة وولف باركنسون وايت WPW. هذه الحالة قد تودي الى نقل الشارة الكهربائية عبر الوصلة الخلقية بين الاذين و البطين و التي قد تتحول الى تسارع بطيني اذا لم يتم علاجها بالشكل الصحيح.
ان فقدان خاصية الاذين بالانقباض و حصول الرجفان يودي الى عدم تحرك الدم بشكل جيد من الاذين الى البطين، الامر الذي قد يودي الى ركود الدم داخل الاذين و بالاخص داخل الجيب الاذيني الايسر.
و هذا الركود في الجيب الاذيني قد يودي الى تشكل خثرات دموية قد تكون كبيرة في الغالب. قد تنتقل هذه الخثرات من مكانها و تجري مع الدم منتقلة الى البطين الإيسر الذي ينقبض و يقوم بدفعها عبر الشريان الابهر وصولا لاي مكان في الجسد. فقد تصل هذه الخثرة الى أي من الأطراف الأربعة مشكلة جلطة في الساق او في الذراع، او قد تنتقل الى الكلى محدثة جلطة في الكلى وحدوث قصور و فشل كلوي، و حتى قد تنتقل الى الأمعاء محدثة تجلط في شرايين الأمعاء و شعور المريض بالم شديد و حاد في البطن.
ان من اهم المضاعفات لهذه الخثرة القلبية الناتجة من الرجفان الأذيني هو وصولها الى الدماغ، و التي قد تودي الى جلطة دماغية محدثة إعاقة مستديمة او سكتة دماغية تنتهي بالوفاة. قد تكون هذه الحالة هي اول عرض للرجفان الاذيني، و كذلك فان الجلطة الدماغية الناتجة من تحرك الخثرة الدموية من الجيب الاذيني هي كبيرة تودي الى اعراض واضحة و كبيرة.
ان من المعلومات الخاطئة ان هذه الحالة قد تودي الى جلطة دماغية عابرة تدعى بالأقفار الدماغي المؤقت TIA، و ان أدت الى اعراض خفيفة، فعادة ما تكون هذه الاعراض العصبية متعددة و ذلك لانتشار الخثرة المُتفتِتة في اجراء مختلفة من الدماغ.
التشخيص :
يتم تشخيص حالة الرجفان الأذيني بكل بساطة عبر اجراء تخطيط القلب السيار ECG، حيث يظهر عدم الانتظام جليا على التخطيط.
في حالات قد لا يشكو الشخص من الخفقان و الحالة من عدم الانتظام في لحظة اجراء التخطيط، و بذلك قد نلجأ في عيادتنا الى تركيب جهاز مراقبة تخطيط القلب من ٢٤-٤٨ ساعة او الى حد يصل الى ٧ ايّام من مراقبة تخطيط القلب. يدعى هذا الجهاز بفحص الهولتر Holter، و يقوم الشخص بالضغط على الجهاز في وقت حدوث الحالة ليسهل تسجيل وقت حدوثها و تسهيل وقت البحث عن حالة الرجفان.
و للمساعدة عن الكشف عن أسباب الرجفان، كثيرا ما نلجأ لإجراء فحص صدى القلب الصوتي (الايكو) لدراسة عضلة القلب و صمامات القلب و و تاثير من انسداد الشرايين على العضلة القلبية. و يمكن أيضا عبر اجراء هذا الفحص الكشف عن ضغط الشريان الرئوي الذي قد يشير الى وجود أمراض رئوية مزمنة مسببة لهذه الحالة.
من المهم الذكر ان من خلال اجراء فحص صدى القلب الصوتي الايكو، يتم دراسة حجم الاذين الايسر و الذي يعطي معلومة هامة عن مدى كون حالة الرجفان مزمنة ام لا. و كذلك فان معرفة حجم الاذين يفيد في معرفة الية العلاج المناسبة للمريض و التي سيتم التحدث عنها في فقرة العلاج.
قد نحتاج في بعض الأحيان اجراء فحص تنظير القلب، و هو عبارة عن اجراء فحص صدى القلب الصوتي عبر المريئ، و الذي من خلاله يتم دراسة الجيب الاذيني الذي لا يظهر عبر فحص الايكو الصدري. و كما ذكرنا سابقا فان هناك احتمالية لتشكل خثرات دموية في الجيب الاذيني الايسر في حالات الرجفان و التي قد تتحرك من مكانها مودية الى جلطة في الجسد و أهمها الجلطة الدماغية. ان معرفة وجود هذه الجلطة من عدمها هو امر في غاية الأهمية حيث تختلف الية العلاج بوجودها من عدم وجودها.
للكشف عن وجود مرض تصلب الشرايين كمسبب لحالة الرجفان قد نلجأ لفحص المريض عبر فحص الجهد داخل العيادة او عبر اجراء قسطرة قلبية او صورة طبقية محورية لشرايين القلب ان كان الاشتباه عاليا لتصلب الشرايين.
علاج الرجفان الأذيني :
ان آلية علاج الرجفان الأذيني تتلخص في علاج ٤ أمور أساسية و هم:
- علاج التسارع القلبي
- علاج الرجفان و أعادة النظم الى الطبيعي الصادر من العقدة الاذينية.
- علاج الخثرات في الجيب الاذيني و منع تشكلها
- علاج الأسباب الرئيسيّة المسببة للرجفان
علاج التسارع القلبي :
و في هذه الحالات يتم إعطاء العلاجات التي تقوم على تثبيط نقل الشارة الكهربائية عبر العقدة البطينية. و هذه العلاجات متعددة من حاصرات بيتا و حاصرات الكالسيوم و غيرها، و هي من اهم إلية العلاج الأولي و الذي يخفف على المريض الشعور بالخفقان و التسارع.
لا تودي هذه العلاجات الى إعادة الرجفان الى النظم الطبيعي نهائيا، و لذلك نلجأ الى إعطاء علاجات أخرى لعلاج الرجفان كما هو آتٍ.
علاج الرجفان و أعادة النظم الى الطبيعي الصادر من العقدة الاذينية
و هناك آليتان يمكن لنا اتخاذهما لإعادة النظم الطبيعي و هما:
- إعادة النظم عبر إعطاء العلاج الدوائي (التحويل الكيميائي)
- عادة النظم عبر إعطاء صدمة كهربائية (التحويل الكهربائي)
قبل البدأ باتخاذ القرار لإعادة النظم الطبيعي، نقوم بدراسة توقيت الرجفان الأولي من ساعة حدوث الاعراض و بدراسة حجم الاذين الايسر. فان ظهرت الاعراض بشكل مفاجئ في اقل من ٤٨ساعة، مع عدم وجود أي اعراض مشابهة في السابق فيمكن المباشرة باتخاذ الية العلاج المناسبة لإعادة النظم
و لكن ان كان هناك تأخر في العرض على الطبيب الى اكثر من ٤٨ ساعة، و وجود تضخم في حجم الاذين فان ذلك ان يدل على ان الرجفان له فترة زمنية كافية لتشكل خثرة دموية. و حينها نقوم بدراسة الجيب الاذيني الأيسر عبر فحص تنظير القلب المذكور أعلاه. فان وجدت خثرة قلبية فلا يتم تحويل النظم الى الطبيعي نهائيا الا بعد زوال هذه الخثرة، بل يتم إعطاء مميعات الدم الخاصة لذوبانها و من ثم يتم إعادة تنظير القلب للتأكد من زوالها و ثم يتم تحويل النظم اما دوائيا او عبر إعطاء الصدمة.
ان الهدف الكامن من وراء ذوبان التخثر قبل تحويل النظم هو ان عودة النظم الطبيعي يودي الى انقباض طبيعي و فعال للدم من داخل الاذين، الامر الذي قد يودي الى دفع الخثرة من مكانها و تحركها مع الدورة الدموية و استقرارها في شريان اخر محدثة جلطة في ذلك المكان كما ذكرنا سابقا.
هناك عدة أنواع من العلاجات الدوائية التي تودي الى إعادة النظم الى الطبيعي، و يتم إعطاء البعض من هذه العلاجات وريديا داخل المستشفى ان لزم الامر و ذلك للحصول على جرعة عالية سريعة من العلاج داخل الدم. تودي العلاجات الدوائية الى إعادة النظم على مدار ايّام او حتى أسابيع من البدأ بالعلاج، و يعتمد ذلك على المدة الزمنية للرجفان و على حجم الاذين الايسر. العلاجات في هذا الامر متعددة و هناك علاجات حديثة منها و جيدة.
اما إعطاء الصدمة الكهربائية لإعادة النظم، فهو اسرع طريقة لإعادة النظم مباشرة الى الطبيعي. يتم اجراء هذه الآلية داخل المستشفى بعد التأكد من ان الجيب الاذيني الايسر خالي من الخثرات. يتم إعطاء بعض التخدير للمريض قبل اجراء الصدمة.
قد نلجأ أيضا الى إعطاء الصدمة الكهربائية في حالات خاصة يكون هناك فيها رجفان حاد مع وجود انخفاض في ضغط الدم او انخفاض في مستوى الوعي او بعد حدوث وذمة رئوية حادة، بغض النظر عن وجود أي تخثرات في الجيب الاذيني.
علاج الخثرات في الجيب الاذيني و منع تشكلها :
و يتم هذا الامر بإعطاء مميعات الدم الخاصة و المعروفة مثل علاج الهيبارين و علاج الوارفارين. و كذلك يتم الاعتماد على العلاجات الحديثة و الأقل خطورة من الوارفارين التي تقلل من مخاطر النزيف.
ان القرار بإعطاء مميعات الدم على مدار طويل في هذه الحالات يعتمد على وجود عوامل أخرى للرجفان او على وجود جلطات دماغية. فان وجدت عوامل خطورة متعددة، فذلك يستدعي إعطاء هذه العلاجات لفترة زمنية طويلة.
لا يوجد فرق قي آلية علاج الخثرة ان كانت متواجدة او لمنع حدوثها، فهي نفس الآلية الدوائية. ننوه أيضا لمن يستخدمون علاج الوارفارين انه يجب عليهم متابعة تميع الدم عبر فحص المختبر INR، و ان معدل هذا الفحص يجب ان يكون بين ٢-٣، و ان الحالات التي هي اقل من ٢ فان ذلك يزيد من احتمالية حدوث الخثرات داخل الجيب الاذيني، و التي هي اكثر من ٣-٤ فان ذلك يزيد من احتمالية النزيف.
ان العلاجات الحديثة للمميعات الدم لا يتم متابعتها عبر فخص INR ولا يستدعي للمريض اجراء الفحص من الحين للآخر، الامر الذي يسهل على المريض التعامل مع الحالة بشكل اكثر سلاسة و أقل خطورة. و كذلك ان هذه العلاجات لا تتفاعل مع العلاجات الدوائية الأخرى او الاغذية كم هو الحال مع علاج الوارفارين.
مع ان مميعات الدم هي العلاجات الدوائية الوحيدة المتوافرة لمنع حدوث الخثرات الدموية في الجيب الاذيني، الا و انه هناك بعض الحالات المرضية التي يمنع فيها إعطاء مميعات الدم لخطر حدوث النزيف الحاد او فقر الدم الحاد، و نذكر من تلك الحالات وجود أمراض نزيف الدم الهيموفيليا، و أمراض تكسر الدم التي قد تودي الى فقر دم حاد مثل الأنيميا المنجلية، او أمراض فقر الدم الثالاسيمية الحادة.
ظهرت في الآونة الأخيرة حلول طبية حديثة لمنع حدوث الخثرات الدموية في الجيب الاذيني، و التي يتم فيها إغلاق الجيب الاذيني عبر سدادة خاصة يتم تركيبها عبر القسطرة القلبية الوريدية. و يتم اللجوء الى هذا الاجراء في الحالات التي يمنع من خلالها إعطاء مميعات الدم كما ذكرت في الحالات السابقة. سيتم الحديث عن هذا الاجراء في مقال خاص. (إقرأ عن إغلاق الجيب الاذيني عبر القسطرة القلبية).
علاج الأسباب الرئيسة المسببة للحالة :
و كم ذكرنا سابقا عن أسباب الرجفان، فيجب علاج هذه الأسباب على الوجه الأمثل، مثل علاج الضغط على الوجه الأمثل، و علاج تصلب الشرايين و فتحها ان كانت متضيقة بشدة، و علاج ضعف العضلة و الصمامات مبكراً قبل تفاقم الحالة، و علاج أي أمراض تخص الغدد الصماء مثل الغدة الدرقية. اما علاج حالة العصب القلبي فان ذلك يعتمد على عدة عوامل كما هو مكتوب في مقال العصب القلبي و هذا ما نتميز و ما نتفرد فيه في عيادتنا بتشخيص هذه الحالة بدقة و علاجها على الوجه الأمثل.
إقرأ أيضا عن:
إحجز موعد مع الدكتور عمرو رشيد إضغط هنا
ـــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
بقلم الدكتور عمرو رشيد
إختصاصي أمراض القلب و الشرايين
إختصاصي قسطرة الأوعية الدموية و الشبكات
هاتف: ٠٧٧٥٦٦١٠٠٦ / ٠٦٥٦٦١٠٠٦
