إحجز موعد مع الدكتور عمرو رشيد إضغط هنا
عملية القلب المفتوح هي عبارة عن عملية جراحية يتم من خلالها اجراء شق صدري طويل للوصول الى القلب ليتم إصلاح اعتلالات متعددة اما في شرايين القلب او الصمامات او العضلة القلبية او حجرات العضلة القلبية او غيرها. يتم خلال هذه العملية تخدير المريض بشكل كامل مع الاستعانة بجهاز تنفس صناعي و كذلك بالاستعانة بمضخة خارجية اصطناعية لتقوم بتحويل مجرى الدم من القلب و الى الجسد.
مع تطور العلم الحديث، اصبح بالإمكان اجراء العديد من عمليات جراحة القلب عبر ثقوب صغيرة او شق صدري صغير بما يدعى اما بجراحة الروبوتكس (Robotics ) او ما يدعى بالعملية الجراحية المصغرة طفيفة التوغُّل (Minimal invasive surgery ). الا و بما انه لا يزال الأكثر شيوعا لدينا هو عملية القلب المفتوح، فسأقوم بالتحدث من خلال مقالي هذا عن هذه العملية و دواعي اجرائها و معدلات نجاحها و مخاطرها.
و كذلك سأقوم بالتحدث عن ما يلزم المريض من التحضير لهذه العملية و ما يجب عليه مراعاته قبل الاجراء، و كذلك عن ما يجب على المريض اتباعه من تعليمات هامة من بعد اجراء هذه العملية.
Contents
أسباب و دواعي اجراء عملية القلب المفتوح :
ان الأسباب التي نلجأ اليها لإجراء عملية القلب المفتوح متعددة و سأقوم بطرح هذه الأسباب و الدواعي من حيث الأكثر شيوعا و استخداما الى الأقل استخداما. ان الحديث في هذا الموضوع قد يطول و لكن سأقوم بتبسيطه للقارئ لفهم أساسيات هذه الأسباب و بأسلوب شيق ان شاء الله.
أولا: زراعة شريانين القلب، او بما هو معروف لدى الكثير من العامة، تبديل شرايين القلب.
و هو السبب الأكثر شيوعاً، حيث يتم زراعة وصلات شريانية من الشريان الابهر وصولا الى الشريان القلبي التاجي السليم متعديا منطقة التضيق المتواجد في الشريان القلبي التاجي المصاب.
صورة تظهر الوصلة الشريانية المزروعة من الشريان الابهر الى الشريان القلبي متعديا التضيق
يتم اجراء عملية زراعة الشرايين لحالات وجود تصلب الشرايين المتعددة او المعقدة، حيث انه اذا كان هناك تضيقات او انسدادات شديدة في اكثر من شريانين من شرايين القلب التاجية او تضيق شديد في الشريان الجذعي الايسر الرئيسي، فان ذلك يُعزز اجراء عملية القلب المفتوح بديلا عن الشبكات القلبية.
و كذلك ان وجود التضيقات الشديدة و المعقدة، مثل وجود التكلسات الشريانية الشديدة، او وجود توسعات في الشرايين التاجية (مثل التوسعات التي يطلق عليها اسم أم الدم) فان ذلك يعزز اجراء عملية القلب المفتوح. و كذلك ان كان معدل الخطورة عالي مثل وجود ضعف في عضلة القلب و عدم وجود تروية مساندة من شرايين قلبية أخرى فان ذلك يعزز اجراء عملية القلب المفتوح.
و كذلك يتم اجراء زراعة الشرايين في حالات وجود تضيق في شرايين القلب مع وجود اعتلال في الصمامات القلبية كما تحدثت عن ذلك في المقال الذي يخص مرض تصلب الشرايين و علاجه (إقرأ في تصلب الشرايين).
نود التنويه هنا، انه يجب على المريض فهم المنافع من اجراء عملية زراعة الشرايين بدلا من الشبكات القلبية في هذه الحالات، و لا يجب ان يتخذ المريض قرار فردي في رفض عملية القلب المفتوح خوفا من العملية، فيجب ان يتم القرار النهائي بعد المناقشة مع اختصاصي جراحة القلب و الصدر، و طبيب اختصاصي القلب و القسطرة و الشبكات القلبية، فيجب عليه فهم المضار و المنافع من كل اجراء في هذه الحالات، و هذا ما نعمد باجرائه مع مرضانا حيث يتم الشرح الكامل للمريض مم قبل مجموعة الأطباء للوصول سوية مع المريض للقرار الصائب.
ثانيا: تبديل الصمامات القلبية
حيث يتم من خلال هذا الاجراء إزالة الصمام القلبي المريض و زراعة صمام قلبي حديث اما معدني او صمام نسيجي (اقراء في أنواع صمامات القلب المزروعة). يتم اللجوء لمثل هذه العمليات في حالات وجود اعتلالات شديدة في الصمام مثل حالات التضيق الشديد عبر الصمام او حالات وجود تهريب شديد عبر الصمام، اما حالات الاعتلال الخفيفة او المتوسطة منها فيتم مراقبتها سنويا عبر اجراء فحص الايكو.
قد يتم علاج بعض حالات تهريب الصمامات الشديدة أيضا عبر اجراء عمليات مصغرة (طفيفة التوغل) دون اللجوء الى عملية القلب المفتوح، و كذلك أمكن في الآونة الأخيرة تركيب صمامات صناعية عبر القسطرة القلبية لكل من الصمام الأبهري و الصمام التاجي، و لكن يتم الاعتماد على القسطرة فقط في الحالات التي تكون فيها عملية القلب المفتوح ذات خطورة عالية. (إقرأ في تركيب الصمامات الحديثة عبر القسطرة القلبية).
ثالثا: علاج التشوهات الخلقية
و هي مثل حالات الفتحات القلبية الكبيرة بين الأذينين او وجود تشوهات في مجرى الشرايين القلبية الامر الذي يودي الى حدوث اعراض و مخاطر على الحياة، و كذلك حالات وجود أغشية قلبية زائدة داخل الحجرات القلبية موديةً الى اعتلال في الصمام القلبي. يتم علاج هذه التشوهات عبر عملية القلب المفتوح و زرع وصلات شريانية او ازالت الأغشية الزائدة و غيرها.
رابعاً: علاج انسلاخ الابهر الصاعد
حيث ان حالات انسلاخ الابهر الصاعد هي حالات طارئة و خطيرة و يتم علاج هذه الحالات بإجراء جراحة قلب طارئة لضم الانسلاخ و منع حدوث انفجار في الابهر و زرع وصلة شريانية ابهرية جديدة مكان المنطقة المنسلخة في الشريان الابهر. و قد يتم خلال هذا الاجراء أيضا تبديل او ترميم الصمام الأبهري ان كان قد تاثر بحدوث الانسلاخ.
خامساً: زراعة القلب
و يتم اللجوء لزراعة القلب في حالات ضعف العضلة الشديد الذي لم تنجح جميع آليات العلاج الدوائي و غير الدوائي في السيطرة على اعراض الضعف. و يتم التبرع بالقلب السليم من شخص يكون في العادة في عمر الشباب و الذي يكون قد تعرض الى حادث أدى الى موت دماغي. يتم إعطاء علاجات دوائية متعددة مثبطة للمناعة من بعد اجراء عملية زراعة القلب حتى لا يتم رفض الجسد القلب الجديد المزروع.
سادساً: زراعة الأجهزة البطينية المساندة LVAD
و هي عبارة عن مضخات صغيرة تقوم على ضخ الدم من البطين الى الجسد في حالات قصور القلب الشديد، فهي مساندة للعضلة الضعيفة، و تشير الدراسات على كفائة هذه المضخات المساندة الا ان ان تركيب هذه المضخات لا يزال غير متوفر في بلادنا لبهظ التكلفة المترتبة عليها.
التحضير ما قبل اجراء عملية القلب المفتوح :
عند الشعور بالأعراض القلبية في العادة يقوم المريض بزيارة طبيب اختصاصي أمراض القلب و الشرايين و القسطرة القلبية و ليس طبيب جراحة القلب و الصدر، و بعد تحليل قصة المريض يقوم طبيب القلب بإجراء الفحوصات القلبية اللازمة للكشف عن علّة المريض، من اجراء فحص الايكو و الجهد و كذلك اجراء القسطرة القلبية.
اذا تم اكتشاف ان العلة الموجود في القلب هي ناتجة من أمراض تخص شرايين القلب، فيقوم الطبيب بإجراء القسطرة القلبية للكشف عن شرايين القلب، و ان تبين ان الانسدادات الشريانية تحتاج الى زراعة شرايين، فيتم تحويل المريض الى اختصاصي جراحة القلب و الصدر لدراسة الحالة.
و ان تم الكشف عن وجود أسباب أخرى للأعراض القلبية مثل اعتلالات الصمامات الشديد، او وجود الفتحات القلبية المؤثرة على عضلة القلب، فيعتمد اجراء القسطرة القلبية في هذه الأسباب على عمر المريض في الأساس:
- اذا كان عمر المريض اكثر من ٤٠ عاما، فيتم اجراء القسطرة القلبية لدراسة شرايين القلب لوجود أي تضيقات في الشرايين يمكن علاجها عبر زراعات شريانية بالإضافة للعملية الأولية.
- اما اذا كان عمر المريض اقل من ٤٠ عام فلا يتم اجراء القسطرة القلبية لهم قبل اجراء عملية القلب المفتوح ما لم توجد أي اعراض تدل على وجود تصلب في شرايين القلب.
يتم أيضا تقيم المريض بإجراء دراسة للشرايين السباتية (العنقية المغذية للدماغ) اما عبر تصوير الأمواج الصوتية للشرايين السباتية، و اما عبر القسطرة القلبية ان تم اجرائها، و الهدف من تصوير هذه الشرايين، و بالاخص لدى كبار السن الذين أعمارهم تزيد ٥٥-٦٠ عام، هو استثناء وجود أي تضيقات و تصلب في هذه الشرايين، الامر الذي قد يزيد من احتمالية حدوث خثرات دماغية و اعراض نقص تروية دماغية اثناء العملية، فان وجدت هذه التضيقات الشديدة، فيجب علاجها قبل اجراء عملية القلب المفتوح.
يتم اجراء الفحوصات المخبرية الأساسية قبل العملية مثل خضاب و قوة الدم، فحوصات الكلى و الاملاح الشاملة، فحوصات الكبد، تميع الدم، و غيرها.
ما قبل اجراء العملية بيوم :
ينصح المريض بالتخاذ الاجرائات التالية قبل يوم واحد من اجراء العملية:
- إيقاف علاج السكري المساعد والذي يدعى علميا Metformin
- يستمر المريض بتناول علاجاته الأخرى الاعتيادية و منها الاسبرين في اليوم الذي يسبق عملية القلب المفتوح ما لم يطلب منه إيقاف علاجات المميعات قبل طبيب جراحة الصدر.
- ينصح المريض بتناول كميات جيدة من الماء في ذلك اليوم لمنع حدوث أي انخفاضات في ضغط الدم اثناء اجراء العملية من جراء الصيام للعملية.
- ينصح المريض بحلق شعر الصدر بالكامل استعدادا لعمل الجرّاح في تلك المنطقة.
- ينصح المريض بالاغتسال كاملا مع تنظيف الجسد بالصابون المعقم و بشكل جيد مع لبس ملابس نظيفة بعد الاغتسال، و ذلك للتقليل من أي مخاطر التهابية فد تحدث في منطقة الجرح. قد يتم إعطاء المريض صابون خاص من قبل الطبيب او المستشفى للتحضير.
- ينصح المريض و أهله بتوفير ٤ وحدات من الدم و ذلك عبر إيجاد متبرعين للدم و ذلك للتعامل مع أي نزيف قد يصاحب عملية القلب المفتوح.
أنواع اجراء عملية القلب المفتوح الخاصة بزراعة الشرايين القلبية :
يتم اجراء القلب المفتوح لزراعة الشرايين عبر احدى الطريقتين الآتيتين:
- باستخدام المضخة القلبية on pump، و هو عبارة عن جهاز يقوم مكان القلب بضخ الدم، و يدعى بالجهاز الرئوي القلبي، الذي يقوم على تزويد الدم بالاوكسجين و ضخه الى الجسد مرة أخرى. يتم تحويل الدم من القلب الى المضخة عبر انابيب، و من خلال هذا الاجراء يتم إيقاف القلب عن العمل مع إعطاء بعض العلاجات التي تغذي القلب اثناء توقفه ليبقى حيويا. لا يزال أطبائنا يستخدمون هذا النوع من الاجرائات الجراحية القلبية كونه اسهل لزراعة الشرايين في قلب ثابت و اقل وقتا اثناء العملية.
صورة تُظهر الأنابيب التي تحول مجرى الدم من الشرايين الى الجهاز الرئوي القلبي.
صورة تُظهر الجهاز الرئوي القلبي الذي يقوم على تزويد الدم بالاكسجين.
- دون استخدام المضخة off pump، و هي الطريقة الاحدث الان، حيث يعمد الطبيب على اجراء زراعة الشرايين و القلب لا يزال يعمل دون اللجوء للاستعانة بالمضخة. يتم الاعتماد على هذه الطريقة للتقليل من خطر المضاعفات الناجمة من عملية القلب المفتوح، لا سيما منها الجلطات الدماغية. الا و ان هذا الاجراء قد يُصعِّب على الطبيب اجراء الزراعة حيث ان القلب هو عضو متحرك. يتم تثبيت الشرايين عبر مثبتات خاصة لزراعة الشرايين بشكل دقيق.
صورة تُظهر زراعة الشرايين دون جهز المضخة مع مثبتات خاصة للشرايين فقط لإجراء الزراعة.
ما بعد اجراء عملية القلب المفتوح و النصائح الهامة :
تتم عملية القلب المفتوح عبر التخدير الكامل مع وضع المريض على جهاز تنفس صناعي. يتم نقل المريض بعد اجراء العملية الى غرفة العناية المركزة ICU، حيث يتم مراقبة المريض بشمل حثيث مع إزالة المخدر التدريجي من الجسد و متابعة وعي المريض اثناء إيقاظه.
يتم إزالة جهاز التنفس الصناعي خلال ٦-١٢ ساعة من العملية بحسب استجابة المريض، و يبقى المريض في العناية المركزة فترة ٤٨ ساعة يتم أثنائها متابعة وجود أي نزيف بشكل أساسي و أهمها أي نزيف حول القلب.
هناك بعض النصائح المهمة التي يجب على المريض اتباعها و انا انصح بها شخصيا كل مريض باتباع هذه التعليمات، و هي:
- ينصح المريض بالبدأ بممارسة المشي في أروقة المستشفى ابتدأ من اليوم الثالث او الرابع من اجراء العملية بما أمكن له.
- ينصح المريض بالبدأ و الاستمرار على المشي الدئوب و الحركة المستمرة داخل المنزل مدة أسبوعين من اجراء العملية و عدم الجلوس لفترات طويلة.
- ينصح المريض بممارسة المشي الصحي اليومي بعد مرور أسبوعين من اجراء العملية مع زيادة سرعة المشي من خفيف الى متوسط الى سريع خلال فترة الأسابيع اللاحقة حتى يتمكن المريض من ممارسة المشي الرياضي بعد شهر من الاجراء. يفضّل اللجوء الى مركز تأهيل قلبي في هذه الحالات ان وجد هذا المركز في البلد الذي تم اجراء العملية فيه.
- ينصح المريض برفع القدمين اثناء الجلوس للتخفيف من تورم القدمين، و بالاخص القدم اليسرى التي تم أخذ الوريد منها.
- ينصح المريض باستخدام جهز سحب النفس الذي يتم إعطائه له داخل المستشفى و ذلك بشكل مستمر و على مدار الساعة. يدعى هذا الجهاز intensive spirometer ، و يقوم على فتح الرئة جيدا اثناء أخذ النفس العميق و مساعدة المريض على إعادة الرئة الى عملها الطبيعي. يعد هذا الانر من اهم الأمور الآي أوصي بها كل مريض باللجوء اليها.
- قد يواجه بعض المرضى تجمع بعض السوائل في الرئة بعد اجراء العملية، و يجب على الطبيب إعطاء العلاجات الخاصة لهذه السوائل و ليس الاعتماد فقط على المدرات البولية.
- لا يجب على أهل المريض التعامل مع مريضهم و أشعاره بانه مريض قلب و العمد على إعطائه الراحة الكاملة، فيجب عليه المداومة على اجراء أعماله اليومية بنفسه حتى لا تحد الحركة لديه و التخلص من الاثار الجانبية للعملية.
مخاطر اجراء عملية القلب المفتوح و المضاعفات :
ان معدلات نجاح عملية القلب المفتوح تصل الى ٩٨٪، و معدل الخطورة الناجم منها هو فقط ١-٢٪. تقل هذه المعدلات اذا كانت معدلات الخطورة قلية، و تزداد الى ٥-٨٪ في الحالات التي تكون فيها الخطورة عالية. تزداد معدلات الخطورة عند الأشخاص الذين لديهم أمراض متعددة مثل أمراض الرئة المزمنة، أمراض و قصور الكلى المزمن، مرض السكري، ضعف عضلة القلب، أمراض او جلطات دماغية سابقة. و كلما ازداد عدد تداخل هذه الأمراض تزداد معدلات الخطورة اكثر و تزداد نسبة حدوث المضاعفات.
ننوه ان في حالات الخطورة العالية، و مع التطور العلمي الحديث، اصبح بالإمكان اللجوء الى حلول طبية أخرى كبديل عن القلب المفتوح، مثل حالات تركيب الصمامات الصناعية عبر القسطرة القلبية (إقرأ في الصمامات الصناعية عبر القسطرة) و مثل حالات الجراحة المصغرة و عن طريق الروبوتكس.
نلخص المضاعفات التي قد تنجم من عملية القلب المفتوح بما يلي:
- حدوث النزيف اثناء العملية و الذي يمكن التعامل معه بإعطاء وحدات الدم.
- حدوث التهاب مكان الجرح الصدري، و تزداد هذه الاحتمالات لدى مرضى السكري، الا و ان الحرص على نظافة المنطقة قبل الاجراء مع إعطاء المضادات الحيوية قد حد كثيرا من حدوث هذه الالتهابات.
- حدوث التهابات عامة في الرئة و غيرها.
- عدم التئام الجرح الصدري او جرح الساق مكان أخذ الوريد سريعا و ذلك بسبب التهابات او تورم سوائل.
- حدوث الجلطة الدماغية، و هي من اهم و اخطر المضاعفات التي قد تحدث اثناء الجراحة القلبية، و مع استخدام نظام عدم وجود المضخة off pump، تقل احتمالية الإصابة بالسكة الدماغية.
- تاثر الذاكرة العقلية و تدني المستوى العقلي و الذي قد يصاحبه الشعور بالإحباط و فقدان الشهية، و يعتقد ان السبب الكامن من هذه المضاعفة هو حدوث انخفاض في ضغط الدم اثناء الاجراء الامر الذي يودي الى التقليل من التروية الدماغية و الاوكسجين اثناء العملية. تزداد نسبة هذه المضاعفة لدى كبار السن و من لديهم مرض السكري.
- حدوث أضرار على الرئة و التي يكون أكثرها ناتج من عدم الالتزام بالتعليمات الخاصة باستنشاق الهواء جيدا عبر جهاز سحب النفس المذكور سابقا. حيث قد يحدث بعض القِلس في الرئة و عدم فتحها جيدا.
- حدوث عدم انتظام نبض القلب بما يدعى بالرجفان الاذيني و الذي يمكن السيطرة عليه بالعلاج الدوائي المؤقت.
- الموت، و هو نادر الحدوث.
نسأل الله السلامة و الشفاء لجميع المرضى
إحجز موعد مع الدكتور عمرو رشيد إضغط هنا
ــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــــ
بقلم الدكتور عمرو رشيد
إختصاصي أمراض القلب و الشرايين
إختصاصي قسطرة الأوعية الدموية و الشبكات
هاتف: ٠٧٧٥٦٦١٠٠٦ / ٠٦٥٦٦١٠٠٦
